宁波同仁医院耳鼻喉科坚持“以病人为中心、以质量为核心”和“生命在我手中、质量在我心中”的服务理念,不断提升病历质量,确保医疗安全。
病历是医疗、科研、教学的信息来源,也是评价医疗质量和工作效率的基本依据。同仁医院耳鼻喉科在完善病历书写标准,强化病历书写培训的同时,加强内涵建设,持续质量改进,确保患者安全,为患者提供高水平、高质量医疗服务。特别是着力提升全科病历书写质量,减少因病历书写问题而引起的医患纠纷。
宁波同仁医院耳鼻喉科主任医师吕印菊依照病历书写规范,并结合平时病历检查的体会,生动而全面的讲解了病历书写的规范、技巧和误区,内容涉及病历书写的基本要求、门急诊病历及住院病历书写的要求及内容、授权委托书及知情同意书的填写,尤其强调了病程记录中有创检查、手术前后、超长住院病程的记录规范以及患者病情评估的书写要求,列举了许多病历检查中常见的错误,通过对比,更利于加深医生对于规范的理解。
宁波同仁医院耳鼻喉科规定,每人每月完成不少于20份的病历质控(包括病历质量、临床合理用药),将发现的质量问题进行汇总,再互相进行分析总结,耳鼻喉科还定期对在住院病历及归档病历定期抽查,对不合格病历责令当事人进行及时整改,并给予相应的经济处罚。每月5号要对上个月的病历归档情况进行统计,对不及时病历归档的科室实行处罚和通报。
宁波同仁医院耳鼻喉科定期召开质量分析总结会,对存在问题分析总结,提出整改意见,以达到持续改进的目的,同时大力开展病历评比活动,对病历书写和管理优秀的个人进行表彰奖励,确保病历质量不断提升、持续改进,规范病历书写行为,提高病历书写质量,保证医疗质量和医疗安全,为患者提供更优质、高效的服务。